RAPPORT IGAS N°2018-041R :
Déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé Appui à la DGOS
Les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), créées par la loi du 26 janvier 2016, sont l’association de professionnels de santé du premier et du second recours, et d’acteurs sociaux et médico-sociaux, sur la base d’un projet de santé, pour une meilleure organisation des parcours des patients. Elles doivent aussi permettre d’améliorer l’exercice des professionnels de santé de ville : médecins, infirmiers, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, orthophonistes, pédicures-podologues, sages-femmes ou encore orthoptistes, qu’ils exercent en libéral, sous statut salarié en dehors de l’hôpital, ou sous un statut mixte (libéral et hospitalier).
Deux exemples1 pratiques illustrent cette définition.
Une CPTS peut mobiliser à l’échelle d’une communauté de communes une cinquantaine de professionnels de santé, qui se réunissent régulièrement pour garantir la prise en charge des soins non programmés sur leur territoire, planifier des actions de dépistage et de vaccination, innover avec un projet de télémédecine dans l’EHPAD local et renforcer l’attractivité du territoire pour les jeunes professionnels.
Dans un autre territoire, environ cent trente professionnels s’organisent en communauté pour mieux prendre en charge les personnes âgées et prévenir les hospitalisations, développer les relations ville-hôpital, s’accorder sur l’usage d’outils numériques pour échanger des données sur leurs patients et garantir l’accès à un médecin traitant pour l’ensemble des patients du territoire.
Les CPTS ont été créées pour transformer les logiques de prise en charge médicale des patients et des populations. Une telle transformation est nécessaire et urgente :
> pour permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
> pour adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
> pour retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour la profession de médecin de ville.
Aujourd’hui, la clé de cette transformation, équivalente à celle du milieu du XXème siècle qui a révolutionné l’hôpital, repose sur la capacité de la médecine de ville à prendre en charge de manière organisée patients et populations. Des évolutions sont déjà engagées avec l’extension de l’exercice en cabinet de groupe et le développement des maisons de santé pluri professionnelles (MSP) par rapport à l’exercice libéral en cabinet isolé, de moins en moins attractif pour les jeunes médecins. Mais elles concernent encore un nombre de professionnels trop réduit, et leur rythme est insuffisant pour répondre à l’urgence de la transformation.
1 Il s’agit d’exemples fictifs mais inspirés des communautés, existantes ou en projet rencontrées par la mission.
Il s’agit donc de basculer vers un exercice médical différent, avec une forme nouvelle d’exercice coordonné de la médecine de ville, juridiquement moins intégrée que les centres de santé ou les MSP, et respectant les équilibres historiques entre médecine libérale et médecine salariée. Pour les patients, elle doit, en respectant leur libre choix, constituer une garantie d’accès aux soins, de fluidité de leur parcours, et de prise en compte par les professionnels de santé de missions actuellement insuffisamment développées, telles le dépistage ou l’éducation thérapeutique.
Depuis la création des CPTS par la loi en janvier 2016, le soutien public à leur émergence a été très modeste. La loi ne prévoit pas de texte d’application, et aucun texte n’a encadré ou soutenu le développement des CPTS, à l’exception d’une instruction peu précise et peu incitative en décembre 2016. Les Agences régionales de santé (ARS), à quelques exceptions près, se sont peu saisies du sujet et n’ont pas organisé de politiques actives de soutien à l’émergence des CPTS. Le soutien financier à l’exercice en CPTS est resté très modeste, que ce soit au niveau national (levier conventionnel) ou régional (fonds d’intervention régional). Le développement des CPTS a donc été très largement laissé à l’initiative des acteurs de terrain. Dans ce contexte, les deux cents projets recensés peuvent être considérés comme témoignant d’une réelle mobilisation des professionnels de santé.
La mission a identifié cinq facteurs de mobilisation réussie des professionnels de santé sur un territoire pour un projet de communauté :
> d’abord, un intérêt à agir pour la résolution pragmatique de problèmes au service de la population (démographie médicale, organisation des soins non programmés, sujets de santé publique,…),
> un diagnostic fondé sur une approche populationnelle et une analyse du territoire,
> l’impulsion et l’accompagnement d’une logique interprofessionnelle forte,
> le portage de l’initiative par des professionnels de santé ambulatoire,
> l’identification d’un porteur de projet rapidement soutenu et accompagné.
Après plus de deux ans d’émergence de projets à l’initiative des acteurs de terrain, la mission propose une stratégie de déploiement des CPTS en trois volets.
1/ L’ambition et le cadre général de l’exercice en CPTS seraient fixés au niveau national et réglementaire.
Les CPTS devraient répondre à quatre grands impératifs :
> l’élaboration d’un projet de santé fondé sur une analyse de la population du territoire,
> une composition et un fonctionnement interprofessionnels,
> l’utilisation des outils « socles » de la coordination (dossier médical partagé, messagerie sécurisée notamment),
> la garantie progressive et cadencée d’un certain nombre d’attendus, exprimée dans le cadre du contrat avec l’ARS. Une liste de ces attendus (tels que la continuité des soins, la prévention et l’éducation thérapeutique, la mise en place de délégations de tâches, etc.) serait ainsi définie.
En miroir de ces exigences, plusieurs éléments de souplesse seraient préservés : la maille territoriale de la communauté, son organisation, et sa gouvernance. Au-delà des questions de réalisme opérationnel, la mission considère que l’adhésion et le volontariat doivent rester au coeur du déploiement des CPTS. En particulier, les professionnels de santé de ville doivent rester libres et responsables des modalités de partenariat avec les établissements hospitaliers, en fonction du contexte territorial et des priorités du projet de santé.
2/Le déploiement des CPTS devrait être fondé sur un accompagnement très incitatif sous la responsabilité des ARS, et sur une évaluation permanente.
L’expérience des régions actuellement les plus avancées montre que les ARS sont beaucoup plus efficaces lorsqu’elles parviennent à s’appuyer sur les représentants des professionnels de santé, au travers des Unions régionales des professionnels de santé (URPS), dans une configuration interprofessionnelle. Le recrutement de chargés de mission, la communication par les pairs, la conception de cartographies sont autant de bonnes pratiques recensées dans ces régions.
Par ailleurs, les rôles et les interventions respectives de l’ARS et de l’Assurance maladie vis-à-vis des professionnels de santé doivent être clarifiés, avec une meilleure reconnaissance des forces et des complémentarités des deux réseaux. La posture des services de l’État devrait être celle d’un soutien exigeant et encourageant aux porteurs de projet, et d’une logique de pragmatisme.
Enfin, l’évaluation continue de cette politique publique devrait être organisée au niveau national et régional dès que les décisions de cadrage seront prises, et fondée sur un nombre limité d’indicateurs, y compris des indicateurs de résultats portant sur le recours à l’hôpital (tels le recours aux services d’urgence ou les durées d’hospitalisation). L’évaluation par les patients devra également être organisée et ses résultats pris en compte.
3/ La mission a identifié les leviers clés du développement des CPTS.
Un plan ambitieux d’accompagnement des professionnels médicaux par la formation continue devrait soutenir cette stratégie de transformation de l’exercice médical. Le Développement professionnel continu (DPC) pourrait en être l’instrument pour les professionnels en exercice, en inscrivant les actions de transformation de l’organisation territoriale de l’offre de soins sur la liste triennale des priorités de l’Agence nationale du DPC et en développant les formations interprofessionnelles.
S’agissant du financement des CPTS, la mission propose que le Fonds d’intervention régional (FIR) reste mobilisé pour la phase de conception du projet, jusqu’à la contractualisation avec l’ARS. L’organisation du financement de la CPTS postérieurement à cette contractualisation serait définie par un Accord conventionnel interprofessionnel (ACI), négocié en 2019, pour une mise en oeuvre dès 2020. L’ACI pourrait définir le cadre d’une modulation territoriale, mise en oeuvre au niveau régional par l’ARS et l’Assurance maladie. Un intéressement collectif aux résultats de la CPTS serait également introduit, en s’inspirant des pratiques de certains systèmes étrangers.
Dans la phase transitoire, notamment avant la mise en application de l’ACI, le fonds de transformation du système de santé dont le Premier Ministre et la Ministre des solidarités et de la santé ont annoncé la création en février 2018 pourrait contribuer au financement des CPTS, en complément du FIR.
Enfin, la mission propose que l’État, en coopération avec l’Assurance maladie, outille les CPTS :
> en établissant des « profils-types de CPTS » : plusieurs profils-types pourraient être identifiés, pour chaque nature de territoire (rural, semi-rural et péri-urbain, urbain dense), la mission ayant constaté la pertinence de cette typologie ;
> en mobilisant le programme e-parcours (130 millions d’euros pour la période 2017-2021) pour l’équipement et l’accompagnement à l’usage des outils numériques des CPTS. Le choix des outils serait laissé à la main des professionnels de santé dès lors que ces outils seraient compatibles avec les outils socles de coordination (DMP, MMS, etc.) ;
> en déployant des outils collaboratifs pour organiser un processus collectif transversal d’animation et d’apprentissage au profit du réseau des CPTS.
>> Le rapport complet : IGAS2018-041R_